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いちご状血管腫（乳児血管腫）についての簡易アンケート

1) いちご状血管腫（乳児血管腫）という赤アザになる乳児の疾患をご存知ですか？

	はい
	いいえ

2) 問２で「はい」と回答された方へお伺いします。いちご状血管腫（乳児血管腫）という乳児の疾患について認知したのはいつですか？

	妊娠中に母子手帳副読本や子育て本などの情報収集の中で知った
	妊娠中に友人や産院の先生から聞いて知った
	産後産院での説明で知った
	産後の健診で知った
	産後お子様の症状が出た時に自分で調べて知った
	産後お子様の症状が出た時に病院で説明を受けて知った

その他：

3) これまでに、お子さまはいちご状血管腫（乳児血管腫）に掛かったことがありますか？

	赤アザが発症後、通院・治療により血管腫の症状が目立たなくなり、治療は終了した
	赤アザが発症していて、通院しており、治療中
	赤アザが発症していて、通院中だが、治療はしていない
	赤アザが発症していているが、通院はしていない
	赤アザが発症後、通院・治療はしなかったが、赤アザの症状が目立たなくなり、治療は終了した
	赤アザは発症していない

その他：

4) お子さまがいちご状血管腫（乳児血管腫）を発症したことがある、もしくは発症している方にお伺いします。発症した部位はどこですか？

その他：

5) いちご状血管腫（乳児血管腫）で通院したことがある、もしくは通院している方にお伺いします。病院でおすすめされた治療法はどれですか？

その他：

6) いちご状血管腫（乳児血管腫）で通院し、治療していた、もしくは治療している方にお伺いします。お子さまが実際に実施した治療法をお選びください。

その他：

7) いちご状血管腫（乳児血管腫）で通院し、治療していた、もしくは治療している方にお伺いします。お子さまが実施した治療法を決定する際、通院している先生からの診断結果以外で、参考にした情報を全てお選びください。

その他：

8) いちご状血管腫（乳児血管腫）について、もっと知りたい情報があれば、教えて下さい。

9) お子さまの人数を教えてください。（例：1人目妊娠中／3人）

10) １人目のお子さま生年月を教えてください。妊娠中の方は出産予定月をご入力ください。（例：2015年9月）

11) ２人目のお子さま生年月を教えてください。妊娠中の方は出産予定月をご入力ください。

12) ３人目のお子さま生年月を教えてください。妊娠中の方は出産予定月をご入力ください。

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